Московская медицинская академия им И.М.Сеченова
Кафедра челюстно-лицевой хирургии
Зав. Кафедрой:___________
Преподаватель:__________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
___________
Диагноз: ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРОХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ.
Куратор: студент ** группы
лечебного факультета
Ф.И.О
Дата курации: 13 сентября 2002г.
Москва
2002 г.
I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О:
Дата рождения: 16 октября 1982 г.
Место жительства: Московская обл., г.Шатура, в/ч 83461
Профессия: прапорщик
Дата и время поступления: 12.09.2002
Группа крови и резус: 0(I), Rh+.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На невозможность глотания, боли в нижней челюсти справа в области угла.
III.ANAMNESIS MORBI.
6.09.2002 получил травму во время тренировки, сознание не терял, тошноты и рвоты не было.
12.09.2002 обратился в травмпункт, доставлен в ЧЛХММА им И.М.Сеченова
IV.ANAMNESIS VITAE.
Холост, детей нет, условия работы и быта удовлетворительные. Проф.вредностей нет. Перенесённые заболевания: детские инфекции, ОРЗ.
Перенёс в 2002г. Очаговую пневмонию.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредные привычки: курение.
Наследственность не отягощена.
V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
-
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Рост:168. Вес: 60кг.
Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно.кожные покровы нормального цвета. Видиммые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимых патологий. Подвижность суставов в норме. Мышечный тонус не повышен.
-
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос не затруднено. Жалоб нет. Границы лёгких в пределах нормы. Перкуторно: ясный лёгочный звук во всех точках перкуссии. Аускультативно: везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧДД = 17/мин.
-
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалоб нет. Область сердца и крупных сосудов не изменнены. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца полные. Ритм правильный.
ЧСС = 75 уд/мин.
Пульс 75 уд/мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Периферических отёков нет.
-
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы на затруднение открывание рта и болезненность при глотании. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание затруднено, болезнено. Язык не обложен. Живот правильной конфигурации. Участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, безболезненный, не напряжён. Печень пальпируется по краю рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный, произвольный.
-
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Жалоб нет.область почек не изменена. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Щитовидная железа не пальпируется.
-
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Жалоб нет. Сознание ясное. Больной контактен, в сознании. В окружающем пространстве и времени ориентирован. Поведение спокойное. Интеллект развит в соответствии с возрастной нормой. Разговорная речь сохранена. Сон не нарушен. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Со стороны 12 пар ЧМН нарушения отсутствуют. Патологические неврологические симптомы отсутствуют. Физиологические рефлексы живые, прямые.
ВНС: цвет кожи нормальный, дермографизм смешанный.
STATUS LOCALIS.
Конфигурация лица изменена из-за припухлости мягких тканей в областиправого угла нижней челюсти. Кожные покровы нормального цвета и влажности. Кожа над припухлостью умеренно гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Симптом нагрузки положительный в области угла нижней челюсти справа. Открывание рта ограничено (3см.). слизистая полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена прозрачной слюной. Имеет место нарушение прикуса, патологическая подвижность нижней челюсти. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
0 0 |
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Pr Pr Pr |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области 8го зуба и угла; в области
имеется изменение периодонтальной ткани.
Показатель | Результат | Анализ |
Na+ | 138,6 | N |
K+ | 5,22 | N |
Общ.белок | 7,7 | N |
Альбумины | 4,5 | N |
Глобулины | 83 | N |
Креатинин | 0,9 | N |
Общ.билирубин | 1,8 | N |
Прям.билирубин | 0,3 | N |
RW – отр.
Антитела на ВИЧ, HBs, As – отр.
Гепатит В, С, сифилис – отр.
Группа крови 0(I), Rh+.
АЧТВ – 52
ПИ – 94
Фибриноген – 2,8
Тромбиновое время – 31
WBC – 9.37
NE – 77.56
LY – 15.25
MO – 6.5
EO – 0.4
BA – 0.29
RBC – 5.767
HGB – 173.3
MCV – 92.70
MCH – 30.05
MCHC – 32.40
PLT – 228.0
Цветовой показатель 0,9
СОЭ = 4 мм/час.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОТКРЫТЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СПРАВА В ОБЛАСТИ 8го ЗУБА С ПЕРЕХОДОМ НА УГОЛ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ.
Показана операция шинирования нижней челюсти и удаление 8го нижнего зуба справа.
Больной с ходом операции и возможными ознакомлен.
Группа крови: 0(I)
Rh+
-------------------------------------------------------------------------------------------
Протокол операции:
Удаление 8го нижнего зуба справа. Шинирование.
Анестезия: двусторонняя мандибулярная.
Sol. Lidocaini 2% - 8ml.
Произведено наложение двучелюстной шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Прикус фиксирован в привычном для больного положении