ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКОЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Волков Сергей Александрович
Диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
Заведующий кафедрой: проф. Атаманов В.В.
Руководитель: проф. Кузнецов В.Е.
Куратор: студент 4 курса 22 группы Золотухин Е.Е.
!ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не все виды терапии установлены однозначно. Новые исследования изменяют препараты, да и сами способы лечения, почти ежедневно. Автор приложил максимальные усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной, а также общепринята в пределах медицинских стандартов к моменту публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеческая ошибка всегда возможна, автор не гарантирует, что информация в этой статье абсолютно точна и полна, при этом он не ответственен за упущения или ошибки в статье, или допущенные в результате использования этой информации. Читатель должен подтвердить информацию, приведенную в этой статье, из других источников до её использования (в частности, все дозы препаратов, симптомы, и противопоказания должны быть подтверждены у производителя лекарственного средства).
С уважением Е. Золотухин.
г. Новосибирск
2004 г.
Формальные данные.
-
Волков Сергей Александрович.
-
Родился 03.02.1976, 28 лет.
-
Мужской.
-
Не работает.
-
Должность: —
-
Без ОМЖ.
-
Поступил: 20.04.2004г.
-
Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение.
-
Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз
-
Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
-
Осложнения: —
-
Название операции: —
-
Послеоперационный диагноз: —
-
Патологоанатомический диагноз: —
Anamnesis morbi.
-
Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость.
-
Начало и дальнейшее развитие болезни: считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое — не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности).
С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался.
20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом).
Anamnesis vitae.
-
Наследственность не отягощена.
-
Перенесенные заболевания.
-
Остро заразные, венерические, туберкулез, психические — отрицает;
-
Операции: в области правого локтевого сустава в июне 2003г. и в ноябре 2004г., названий и сути проводившихся операций не помнит.
-
Травматические повреждения: перелом правого локтевого отростка в июне 2003г. и в ноябре 2004г.
-
Условия труда и быта: низкие (БОМЖ).
-
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день).
Status praesens communis.
-
Положение: активное;
-
Общее состояние удовлетворительное;
-
Температура – 36,60 С, пульс – 68 в мин., дыхание – 18 в 1 мин., артериальное давление – 120/80;
-
Телосложение правильное, питание недостаточное;
-
Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный;
-
Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета;
-
Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.;
-
Периферические лимфатические узлы не пальпируются;
-
Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей;
-
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен;
-
Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном - без особенностей;
-
При исследовании нервной системы патологии не выявлено;
-
Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы и экскурсия краев легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена.
-
Сердечно-сосудистая система: границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, в 2-х см от левого края грудины. ЧСС=82 в минуту. АД=125/80.
-
Живот и органы брюшной полости: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает, размеры печени по Курлову - 10х8х7 см.
-
Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания по области почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
-
Щитовидная железа нормальной локализации, не увеличена, однородна, мягкая при пальпации.
Status localis.
На задней поверхности правой руки в области локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от середины плеча до дистальной трети предплечья) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезненна.
Дополнительные данные.
-
Рентгенологические данные:
-
Рентгенограмма правого локтевого сустава от 20.04.04 в 2-х проекциях. Укладка вынужденная. Заключение: застарелый неконсолидированный перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
-
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 21.04.04 №3189.
Заключение: сердце и легкие без патологических изменений.
-
Лабораторные данные:
Общий анализ мочи, 20.04.04
Цвет: желтый, прозрачность – слабо мутная, реакция – кислая;
Белок — 0,12 г/л
Лейкоциты – единичные в поле зрения;
Эритроциты - 0-2 в поле зрения;
Эпителий – плоский, единичные эпителиоциты в поле зрения.
Заключение: протеинурия 0,12 г/л.
Общий анализ крови:
20.04.04г. | Л | Гемоглобин | Эритроциты | Эозинофилы | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфоциты | Моноциты |
6,6 | 107 | 5,6 | 3 | 4 | 56 | 35 | 7 |
Норма | 4,5-9х109 | 130-160 г/литр | 4,5-5х1012 | 1-4% | 1-4% | 50-65% | 25-40% | 2-8% |
СОЭ=21 мм/час (норма – 6-12). Цветовой показатель=0,64
Заключение: Гипохромная анемия. Белая кровь без патологии. Выраженное повышение СОЭ вследствие употребления алкоголя.
-
Инструментальные исследования, пункция, биопсия не проводились.
Для выбора наиболее эффективной антибактериальной терапии необходимо осуществить бактериальный посев на питательную среду с последующим определением чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика с флегмоной проводится на основании данных анамнеза: в отличие от флегмоны заболевание не имело внезапного начала, болезненность и отечность здоровых тканей в окружности раны развивались в течение 1,5 месяцев, имеется четкая граница зоны воспалительной гиперемии, повышение температуры носило постепенный длительный характер, отсутствовал симптом флюктуации, в ОАК отсутствуют лейкоцитоз и нейтрофилез.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб на острую боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, данных объективного и рентгенологического исследований поставлен диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз.
Этиология и патогенез.
Наиболее частым (около 80%) инфекционным агентом на верхней конечности является Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк ответственен за инфекцию ран в 3% случаев. Другие наиболее часто встречающиеся микробы: энтерококки, Pseudomonas, Proteus и Klebsiella. У наркоманов, алкоголиков и пациентов с приобретенным иммунодефицитом возможно сочетание возбудителей.
Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов Ах105 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в нормальных неповрежденных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел, а при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишемия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так
называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и его эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, эпителизация начинается с краев раны.
Выделяют:
1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
Методы лечения:
-
Консервативное лечение:
-
мазь "Левомиколь" на рану;
-
сухая асептическая повязка (1 перевязка в сутки, можно реже в зависимости от количества гнойного отделяемого);
-
внутримышечно раствор бензилпенициллина натриевой соли по 250 000 ЕД каждые 4 часа;
Rp.: Веnzylpenicillini-natrii 250 000 ЕД
D.t.d. №50 in flaconis.
S. Вводить внутримышечно струйно каждые 4 часа, содержимое флакона предварительно развести 3 мл р-ра Новокаина 0,5%.
-
Оперативные:
-
первичная хирургическая обработка раны. Заключается в иссечении краев и дна раны и ревизии раневого канала с целью исключения проникающего в полость локтевого сустава ранения, наложение швов; проводится под местной анестезией 1% р-ром Новокаина.
-
по желанию пациента для лечения анкилоза правого локтевого сустава может быть проведена операция артропластики либо артродез локтевого сустава.
-
Показания к операции:
-
Сущность предложенной операции и предполагаемые методы обезболивания:
Дневник.