ММА им. Сеченова
Кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета
Реферат на тему:
«НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ»
Часть II
Москва
2009
Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) – группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца:
-Изменением частоты ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия).
-Появлением несинусового ритма или любого неправильного ритма.
-Нарушениями проводимости импульса.
УПРОЩЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА:
I. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла:
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия
3. Синусовая аритмия.
II. Эктопические ритмы:
1. Предсердная экстрасистолия.
2. Атриовентрикулярная экстрасистолия.
3. Желудочковая экстрасистолия.
III. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:
1. Предсердная форма.
2. Из атриовентрикулярного соединения.
3. Желудочковая форма.
IV. Фибрилляция и трепетание:
1. Фибрилляция предсердий.
2. Трепетание предсердий.
3. Трепетание и фибрилляция желудочков.
V. Нарушение функции проводимости:
1. Атриовентрикулярная блокада.
2. Блокады ножек пучка Гиса.
VI. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ:
1. НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (с нарушением коронарного, церебрального, почечного кровотока) ЗА СЧЕТ:
-
укорочения и/или удлинения диастолы (тахи-, брадикардия)
-
отсутствия систолы предсердий (мерцательная аритмия)
-
аритмичности в работе желудочков (частая экстрасистолия,
мерцание-трепетание предсердий)
2. ПОВЫШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
(жизнеугрожающие желудочковые и наджелудочковые
нарушения ритма, блокады высоких степеней)
3. ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
4. РАЗВИТИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА:
I. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
II. Экстракардиальные влияния на сердце:
-
патологические рефлексы с внутренних органов
-
нарушения гуморальной регуляции
-
нарушения электролитного баланса (гопокалиемия, гипомагнезиемия)
-
нарушения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз)
-
эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома)
III. Физические или химические воздействия на сердце:
Алкоголь, травма, гипоксия, гипо- и гипертермия
лекарственные средства: сердечные гликозиды
мочегонные
симпатомиметики
метилксантины
антиаритмические препараты I и III классов
IV. Идиопатические нарушения ритма.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ:
-
Повторный вход (циркуляция) возбуждения (reentry):
а) macroreentry
б) microreentry
2. Триггерная активность:
а) ранние постдеполяризации
б) поздние постдеполяризации
3. Аномально повышенный автоматизм.
СХЕМА РАЗВИТИЯ REENTRY:
Условия возникновения повторного входа возбуждения:
1. Наличие двух путей проведения с общим началом и концом.
2. Односторонняя блокада импульса в одном из путей.
3. Замедление скорости проведения импульса.
МЕХАНИЗМЫ УСИЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО АВТОМАТИЗМА:
-
укорочение 4 фазы потенциала действия
-
снижение максимального диастолического потенциала
-
понижение порогового потенциала (ПП)
ТРИГГЕРНАЯ АКТИВНОСТЬ:
ранняя постдеполяризация
замедление реполяризации и увеличение продолжительности потенциала действия
поздняя постдеполяризация
перегрузка кардиомиоцита ионами Са++
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА:
I этап.
1. Субъективные ощущения (жалобы), обстоятельства возникновения аритмии, провоцирующие факторы.
2. Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи внезапной смерти в семье.
3. Социально-бытовые факторы, включая привычные интоксикации, условия труда и быта.
4. Наличие или отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем.
5. Особенности течения аритмии: давность возникновения, динамика течения, проводившаяся терапия и ее эффективность.
II этап.
-
Выявление нарушения сердечного ритма и его особенностей; в случае исследования в момент приступа аритмии – запись ЭКГ и попытка купировать его рефлекторными пробами (по показаниям).
-
Исследование сердечно-сосудистой системы и других органов и систем с целью выявления возможного генеза аритмии и/или ее воздействия на их состояние.
III этап
-
Электрокардиографическая диагностика:
2. Исследование вариабельности сердечного ритма.
3. Электрофизиологическое исследование (чреспищеводное, внутрисердечное).
-
Обязательные лабораторно-инструментальные методы:
-
определение признаков воспалительного процесса
-
определение липидов крови
-
определение уровня Т4, ТТГ
-
эхокардиография
-
рентгенография органов грудной клетки
-
Дополнительные методы исследования:
-
чреспищеводная эхокардиография
-
магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
-
радионуклидное исследование сердца
-
УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы
-
исследование генетических маркеров аритмий
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ:
а) стимуляция сердца
б) кардиоверсия
а) аблация участков миокарда
б) имплантация антиаритмических устройств (стимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов)
Классификация антиаритмических препаратов
по Е.Vaughan-Williams:
Класс IА – блокаторы Na каналов | хинидин; прокаинамид; аймалин; дизопирамид |
Класс IB | лидокаин, мексилетин, дифенин |
Класс IC | пропафенон, флекаинид, этмозин, этацизин, аллапинин |
Класс II- -блокаторы | пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол |
Класс III – блокаторы К-каналов | амиодарон, соталол, бретилия тозилат, бутилид, дофетилид, нибентан |
Класс IV – блокаторы Са-каналов | верапамил, дилтиазем |
Другие | дигоксин, АТФ, сульфат магния |